Ablehnung der Kostenübernahme wegen verspätet eingereichter ärztlicher Verordnung

Ein Dauerbrenner in der Pflege

 

Die Ausgangslage

In der häuslichen Krankenpflege müssen die vom Arzt verordneten Leistungen grundsätzlich durch die Krankenkasse genehmigt werden. Liegt eine solche Genehmigung nicht vor, erfolgt unproblematisch eine Vergütung der erbrachten Leistungen dann, wenn die ärztliche Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird. Probleme treten allerdings dann auf, wenn die Verordnung nach Ablauf der Frist von drei Arbeitstagen eingereicht wird. In diesen Fällen lehnen die Krankenkassen regelmäßig die Übernahme der Kosten ab.

Die aktuelle Rechtslage

Die Frage, ob bei Einreichung der ärztlichen Verordnung nach der genannten Frist Leistungen der Krankenkasse zu erbringen sind, ist derzeit höchstrichterlich nicht geklärt.

Einerseits wird die Auffassung vertreten, dass auch bei einer späteren Einreichung Zahlungen geleistet werden müssen. Diese Auffassung ist von mehreren Sozialgerichten vertreten worden (SG Potsdam, Urteil vom 24.01.2008, Az. S 3 KR 57/06; SG Saarbrücken, Urteil vom 15.01.2007, Az. S 24 KN 44/06 KR; SG Düsseldorf, Urteil vom 15.01.2002, Az. S 24 KN 170/00 KR).

Andererseits wird eine Leistungsverpflichtung der Krankenkassen abgelehnt, wenn die Verordnung später eingereicht wird (LSG NRW, Urteil vom 26.08.2010, Az. L 5 KR 105/09; SG Kassel, Urteile vom 07.04.2011, Az. S 12 KR 321/09  und 150/09)

Das Bundessozialgericht hat mit Beschluss vom 28.12.2010, Az. B 3 KR 28/10 B, die Nichtzulassungs­beschwerde gegen die Entscheidung des LSG NRW vom 26.08.2010 aus formalen Gründen zurückgewiesen. Somit liegt aktuell keine höchstrichterliche Entscheidung vor. Allerdings hat das Bundessozialgericht in anderem Zusammenhang entschieden, dass ein vollständiger Verlust der Vergütung bei Überschreitung von gesetzten Fristen nicht gerechtfertigt ist (BSG, Urteil vom 03. 08. 2006,  Az B 3 KR 7/06 R: kein Verlust des Vergütungsanspruchs des Apothekers bei verspäteter Einreichung der ärztlichen Arzneimittelverordnungen zur Bezahlung bei der Krankenkasse; BSG, Urteil vom 29. 08. 2007, Az B 6 KA 29/06 R: Fristen im Honorarverteilungsmaßstab für die Einreichung der Quartalsabrechnungen dürfen nur in eng begrenzten Ausnahmefällen zu völligem Honorarverlust führen).

Fazit

In der Praxis sollte darauf geachtet werden, dass die Frist von drei Arbeitstagen nach Ausstellung der Verordnung eingehalten wird. Sollte dies nicht der Fall sein, wird angeraten, eine Begründung für die spätere Einreichung abzugeben. Zur Durchsetzung der Forderung sollte auch auf die ständige Praxis der konkreten Kasse abgestellt werden (stets strikte Einhaltung der Frist oder Tolerierung der Überschreitung der Frist auch in anderen Fällen). Bei Fragen helfen wir gerne bundesweit!

(Veröffentlichungsdatum: 09.07.2013)

Autor(en)


Rechtsanwalt, Fachanwalt für Sozialrecht
ETL Rechtsanwälte GmbH, Rostock

 
 

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