Gestaltungsmöglichkeiten zur sicheren Übertragung einer vertragsärztlichen Zulassung nach dem GKV-Versorgungs­stärkungsgesetz

 

 

Vorworte

Das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) hat im Gesundheitswesen schon für viel Aufsehen gesorgt. Nachdem es nun auch vom Bundestag beschlossen und vom Bundesrat gebilligt wurde, wird die nur geringfügig geänderte Fassung noch in diesem Sommer in Kraft treten können.

Für Ärzte ist das wichtigste Thema die geplante Reduzierung der Praxissitze in überversorgten Gebieten. Bereits durch das Versorgungsstrukturgesetz wurden hierfür die Grundlagen im SGB V zum 1.1.2013 eingeführt. Von dem Recht zur Einziehung der Zulassungen wurde aber bisher kaum Gebrauch gemacht, so dass der Gesetzgeber die Zulassungsgremien stärker dazu anhalten will.

Mit diesem Beitrag wollen wir die Grundlagen und die Folgen darlegen, die zum Verlust des Vertragsarztsitzes führen können und Wege aufzeigen, wie rechtssicher der Sitz auf einen Nachfolger übertragen kann.

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1. Wie erfolgt der Aufkauf einer Zulassung und wo finden sich hierfür die gesetzlichen Grundlagen?

Die Praxis hat den Begriff des Aufkaufs des Arztsitzes durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) geprägt. Rechtlich betrachtet, liegt aber kein Kauf im eigentlichen Sinne vor. Will der Arzt aus seiner Praxis ausscheiden und diese an einen Nachfolger übergeben, muss er zunächst einen Antrag auf Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes stellen. Der Zulassungsausschuss – nicht die KV - entscheidet dann darüber, ob er dem Antrag stattgibt und ein Nachbesetzungsverfahren durchführt. Gibt er dem Antrag statt, schreibt die KV den Vertragsarztsitz aus. Lehnt er den Antrag ab, hat die Kassenärztliche Vereinigung – nicht der Zulassungsausschuss -  dem Arzt oder seinen Erben eine Entschädigung zu zahlen (zu dessen Berechnung und Höhe siehe nachfolgend Frage 8). Mit der Ablehnung wird die Zulassung eingezogen. Sodann ist eine Entschädigung zu leisten, wodurch der nicht ganz richtige Begriff des "Aufkaufs" geprägt wurde.

Die Rechtsgrundlage für die Ablehnung des Nachbesetzungsantrags findet sich in § 103 Abs. 3a SGB V.

2. Wann darf der Antrag auf Nachbesetzung abgelehnt werden?

Die Ablehnung ist entsprechend dem Wortlaut des Gesetzes zulässig, wenn "eine Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist". Dabei wird nach der bisherigen Praxis der Zulassungsausschüsse auf die "Versorgungsrelevanz" abgestellt. Sind im Planungsbereich bereits ausreichend Ärzte gleicher Fachgruppe vorhanden, bedarf es des Vertragsarztsitzes unter Umständen nicht mehr. Auch die Nachbesetzung stark "heruntergefahrener" bzw. fallzahlunterdurchschnittlicher Praxen kann vom Zulassungsausschuss abgelehnt werden. Einige Zulassungsausschüsse betrachten Praxen mit weniger als 30 Prozent der Fallzahlen (Scheine) als nicht (mehr) versorgungsrelevant, einige sehen das Potenzial zur Ablehnung der Nachfolge bereits bei etwa 50 Prozent der Fallzahlen. 

ACHTUNG: Für die Frage der Versorgungsrelevanz einer Zulassung haben die Zulassungsgremien einen Beurteilungsspielraum, der nur einer eingeschränkten gerichtlichen Kontrolle unterliegt. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der Verwaltungsentscheidung unter anderem ein vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die durch Auslegung des Begriffs "Erforderlichkeit aus Versorgungsgründen" zu ermittelnden Grenzen eingehalten und ob die Substitutionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zu treffende Anwendung des Beurteilungsmaßstabes erkennbar und nachvollziehbar ist. (SG Nürnberg, Urt. v. 20.03.2014 - S 1 KA 46/13).

3. In welchen Gebieten besteht die Gefahr, dass der Nachbesetzungsantrag vom Zulassungsausschuss abgelehnt wird?

Die Gefahr, dass der Nachbesetzungsantrag abgelehnt wird, besteht allein in Gebieten, in denen Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind.

4. Wie soll es durch das Versorgungsstärkungsgesetz zum erhöhten Aufkaufvon Arztsitzen kommen?

Da die Zulassungsausschüsse von dem Recht zur Ablehnung der Nachbesetzung bisher kaum Gebrauch gemacht haben, wird die bisherige "Kann"-Bestimmung ab einem Versorgungsgrad von 140% in einer Arztgruppe in eine "Soll"-Bestimmung gewandelt. Dies wird durch Beschluss festgestellt. Gleichzeitig soll die Bedarfsplanung vom Gemeinsamen Bundesausschuss bis 2016 "bedarfsgerechter und kleinräumiger" geregelt werden, so dass sich die von der Neuregelung betroffenen Arztgruppen noch ändern können.

Für die Zulassungsausschüsse bedeutet diese Änderung, dass sie nun im Regelfall faktisch negativgebunden sind und den Nachbesetzungsantrag eher ablehnen sollen.Nur in gesetzlich genannten Fällen kann der Zulassungsausschuss das Nachbesetzungsverfahren nicht ablehnen. Das sind sogenannte privilegierte Fälle.

5. Welche Gründe können vorgetragen werden, damit der Zulassungsausschuss dem Antrag auf Nachbesetzung des Arztsitzes stattgibt?

Wie bereits in Frage 2 beschrieben, kann der Zulassungsausschuss den Nachbesetzungsantrag ablehnen, wenn der Sitz keine Versorgungsrelevanz mehr aufweist.  Will man eine Praxis samt Zulassung an einen Nachfolger übertragen und fällt der Nachfolger nicht in den privilegierten Personenkreis (siehe Auflistung in Frage 6), so dass die Gefahr der Ablehnung des Antrags grundsätzlich besteht, sollte man vor dem Zulassungsgremium Argumente vortragen, die für eine Versorgungsrelevanz der Praxis/Zulassung sprechen.

Das kann z.B. die Erklärung von ortsansässigen Kollegen der gleichen Fachrichtung sein, dass diese die Patienten des Arztes, der auf die Zulassung verzichten will, nicht übernehmen können – etwa weil sie selbst überlastet sind.

Die Bundesregierung nennt in ihrem Kabinettsentwurf zum Versorgungsstärkungsgesetz als mögliche Gründe:

  • das Vorliegen eines besonderen lokalen oder qualifikationsgebundenen Versorgungsbedarfs;
  • weiterer Bedarf nach dem Arztsitz einer speziellen Fachrichtung;
  • Aspekte der Mitversorgung;
  • Versorgungsbedürfnisse von Menschen mit Behinderung;
  • Erhalt eines besonderen Versorgungsangebots eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) oder einer Berufsausübungsgemeinschaft.

6. Wie kann die Praxis übertragen werden, ohne dass der Nachbesetzungsantrag abgelehnt werden kann?

Zunächst bietet es sich an, beim zuständigen Zulassungsausschuss (Geschäftsstelle) anzufragen, inwieweit die Ablehnung des Nachbesetzungsantrags droht. Hierzu sollte der Fall konkret und detailliert geschildert werden. Es sollten auch Gründe vorgetragen werden, die dafür sprechen, dem Nachbesetzungsantrag stattzugeben (siehe Frage 5). Die Praxisberater der KV können und sollten ebenfalls mit ihrer Einschätzung hinzugezogen werden. Sie können aus Sicht der KV das mögliche Ablehnungsermessen des Zulassungsausschusses ggf. nach ihrer Erfahrung weiter konkretisieren. Diese Auskünfte sind aber letztlich unverbindlich. Maßgeblich ist allein die spätere Entscheidung des Zulassungsausschusses, die wiederum durch die drei Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigung und drei Vertreter der Krankenkassen getroffen wird.

Eine Ablehnung des Nachbesetzungsantrags durch den Zulassungsausschuss ist nur dann ausgeschlossen, wenn eine im Gesetz festgelegte Ausnahme (privilegierte Fälle) eingreift und der Ausschuss dem Antrag damit zwingend stattgeben muss.

Nach der aktuellen Fassung des Versorgungsstärkungsgesetzes ergeben sich vier Konstellationen, bei denen der Nachbesetzungsantrag nicht abgelehnt werden kann (Fälle a-d):

  1. Die Praxis soll vom Ehegatten, Lebenspartner oder einem Kind des bisherigen Vertragsarztes fortgeführt werden;
  2. der Nachfolger ist ein Angestellter oder ein Mitgesellschafter des bisherigen Vertragsarztes mit dem die Praxis bisher gemeinsam geführt wurde, wobei die Anstellung bzw. der gemeinsame Praxisbetrieb seit mindestens 3 Jahren andauern muss. Das Erfordernis 3-jähriger Zusammenarbeit gilt nicht, wenn diese vor der ersten Lesung des Versorgungsstärkungsgesetzes im deutschen Bundestag (3. März 2015) begründet wurde.

oder

  1. der Praxisnachfolger sich verpflichtet, die Praxis in ein anderes Gebiet des Planungsbereichs zu verlegen, in dem nach Mitteilung der Kassenärztlichen Vereinigung aufgrund einer zu geringen Ärztedichte ein Versorgungsbedarf besteht. Diese Privilegierung soll mit dem Versorgungsstärkungsgesetz neu eingefügt werden.
  2. Mit dem Gesetz wird zudem neu eingeführt werden, dass der Zulassungsausschuss dem Nachbesetzungsantrag auch dann stattgeben muss, wenn der Nachfolger zuvor mindestens 5 Jahre in einem unterversorgten Gebiet arbeitete und diese Tätigkeit nach Inkrafttreten des Versorgungsstärkungsgesetzes erstmalig aufgenommen hat.

Dieser Grund zur Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens greift unabhängig von der Frage, ob die Zulassung aus Gründen der Versorgung (Frage 2) nachbesetzt werden muss.

Das Versorgungsstärkungsgesetz bewirkt damit eine erhebliche Verschärfung der aktuellen Rechtslage. Bisher gab es im Rahmen der Nachfolge durch einen Job-Sharing-Partner (oben b)) keine Vorgabe, dass die Zusammenarbeit über einen gewissen Zeitraum bestanden haben muss. Durch die neue Mindestfrist von drei Jahren sollen besonders kurze Übernahmegestaltungen, die derzeit in der Praxis üblich sind, ausgeschlossen werden. Rein in die Anstellung, raus in die Anstellung und Rückumwandlung der Arztstelle in eine Zulassung ist als Umgehungsmöglichkeit des o. g. Nachfolgerisikos für eine Gestaltung im kurzfristigen Zeithorizont damit nicht mehr möglich. Für eine sichere Übertragung einer Praxis ist zukünftig deutlich mehr Zeit einzuplanen.

Die Mindestfrist 3-jähriger gemeinschaftlicher Zusammenarbeit gilt aber nicht, wenn die Anstellung oder der gemeinschaftliche Praxisbetrieb bereits vor der ersten Lesung des Versorgungsstärkungsgesetzes begründet war. Die erste Lesung fand am 5. März 2015 statt. Damit werden bereits bestehende Praxen geschützt, deren Mitgesellschafter oder Angestellter erst seit kurzem gemeinsam mit dem Vertragsarzt tätig ist.

Vertragsärzte, die beabsichtigen die Praxis an einen Nachfolger abzugeben, bis zum 5. März 2015 noch keinen Nachfolger im Rahmen des gemeinschaftlichen Praxisbetriebs als Angestellten oder Gesellschafter herangeführt haben und deren Praxis sich in einem Gebiet mit Zulassungsbeschränkungen befindet, sollten daher mindestens 4 ½ Jahre vor dem geplanten Abgabestichtag mit der Nachfolgersuche beginnen. Die Zeit ist erforderlich, da zum einen die Zusammenarbeit mindestens 3 Jahre bestanden haben muss und zum anderen mindestens 1 bis 1 ½ Jahre für die Entscheidung über den Nachbesetzungsantrag (Ob der Praxisnachfolge) und das anschließende Nachbesetzungsverfahren (Wie der Praxisnachfolge) einzuplanen sind.

7. Welche Rechtsmittel sind gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses möglich?

Ein Vorverfahren/Widerspruchsverfahren bezüglich des Ob der Praxisnachfolge, also die Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens, findet nicht statt. Der Arzt kann vielmehr sofort beim zuständigen Sozialgericht Klage einreichen.

8. Wie errechnet sich die Entschädigung?

Dem Gesetzeswortlaut nach steht dem Arzt eine Entschädigung in Höhe des Verkehrswertes der Arztpraxis zu. Die Berechnungsmethode wird nicht festgelegt. In der Literatur wird teilweise vertreten, dass die kassenärztlichen Vereinigungen auf die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Bundesärztekammer herausgegebenen Hinweise zur Bewertung von Arztpraxen vom 9. September 2008 bei der Berechnung abzustellen haben. Allerdings sind dies unverbindliche Hinweise und sollen nur Anhaltspunkte für eine mögliche Bewertung geben. Daneben stellt die höchstrichterliche Rechtsprechung mehr und mehr auf die modifizierte Ertragswertmethode ab.

Die Gesetzesbegründung regelt nun detaillierter, welcher Wert der Entschädigungszahlung zugrunde zu legen ist. Denn bei der Ermittlung des Verkehrswertes der Arztpraxis ist auf den Verkehrswert abzustellen, der bei der Fortführung der Praxis durch einen Praxisnachfolger anzusetzen gewesen wäre. Dabei gilt auch hier, dass der am Markt theoretisch erzielbare höhere Verkaufspreis im Sinne eines echten Marktwertes bei Praxisfortführung durch einen Nachfolger nicht in Ansatz zu bringen ist, wenn er den Verkehrswert der Praxis übersteigt. Zu berücksichtigen sind bei der Ermittlung des Verkehrswertes sowohl der materielle als auch der immaterielle Wert der Praxis. Die Entschädigung schließt den Ersatz von Folgeschäden, die z. B. aufgrund von längerfristigen Verträgen entstehen können, ein; der ausscheidende Vertragsarzt ist dabei zur Schadensminderung verpflichtet. Etwaige Vermögensvorteile des ausscheidenden Vertragsarztes sind auf die zu zahlende Entschädigung anzurechnen.

Materielles Vermögen kann der Arzt damit weiter frei veräußern und so noch einen zusätzlichen (steuerpflichtigen) Gewinn erzielen.

(Veröffentlichungsdatum: 13.07.2015)

Autor(en)


Rechtsanwalt
ETL Rechtsanwälte GmbH, Erlangen

 

Christian Scur
Rechtsanwalt

 
 

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