Krankenhaus darf Rechnung korrigieren - Krankenkasse muss zahlen

 

 

Krankenkassen haben die Möglichkeit, Krankenhausrechnungen überprüfen zu lassen, wenn Zweifel an der Richtigkeit der Rechnung bestehen. Hierzu erstellt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) Gutachten. In einer neueren Entscheidung wird jetzt festgestellt, dass die Krankenkasse auch verpflichtet ist, eine höhere Rechnung zu begleichen, wenn ein solches Gutachten des MDK ergibt, dass das Krankenhaus mehr hätte abrechnen können.

Das SG Heilbronn hat am 29.03.2019 - S 15 KR 1107/18 - entschieden (Pressemitteilung):

Die Klägerin sei auch zur nachträglichen Rechnungskorrektur berechtigt gewesen, weil sie ihre Rechnung innerhalb des auf die unrichtige Abrechnung vom April 2017 folgenden Kalenderjahres und damit noch rechtzeitig korrigiert habe. Anders als die Krankenkasse meine, folge auch nichts anderes aus der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren zwischen GKV-Spitzenverband und Deutscher Krankenhausgesellschaft. Denn die von der Krankenkasse herangezogene Regelung (§ 7 Abs. 5 PrüvV) richte sich bereits von ihrem Wortlaut her allein an den MDK, diene der Beschleunigung des Prüfverfahrens und schließe eine nachträgliche Rechnungskorrektur nicht aus. Zudem verhalte sich die Krankenkasse mit ihrer Weigerung, die nachträglich korrigierte Rechnung zu begleichen, treuwidrig. Schließlich fordere sie regelmäßig die Krankenhausträger zur Korrektur oder gar Stornierung einer ursprünglichen Rechnung auf, falls sich aus einem von ihr initiierten MDK-Gutachten ein niedrigerer Vergütungsanspruch des Krankenhauses ergebe. Umgekehrt müsse sie sich daher auch eine Rechnungskorrektur zu ihren Ungunsten entgegenhalten lassen.

Hinweise der Fachanwältin für Medizinrecht

Das Krankenhaus stellte der Krankenkasse im vorliegenden Fall 12.500 Euro für die Behandlung eines Patienten in Rechnung. Nachdem die Krankenkasse des Patienten die Rechnung zunächst beglichen hatte, ließ sie diese vom MDK auf ihre Richtigkeit überprüfen. Der MDK stellte dabei fest, dass das Krankenhaus nach einem falschen Tarif abgerechnet hat. Bei Abrechnung nach dem richtigen Tarif hätte das Krankenhaus der Krankenkasse 2.500 Euro mehr, mithin knapp 15.000 Euro, in Rechnung stellen können. Das Krankenhaus korrigierte daraufhin die Rechnung fristgemäß. Die Krankenkasse weigerte sich sodann jedoch, die höhere Forderung zu zahlen.

Die Entscheidung des Sozialgerichts ist begrüßenswert. Denn die Krankenkasse wäre ohne nachvollziehbare Gründe bessergestellt, wenn sie bei einer überhöhten Rechnung Geld zurückfordern könnte und bei einer zu niedrig angesetzten Rechnung von einer Nachzahlung verschont bleiben würde. Die Überprüfung durch den MDK soll die Richtigkeit des Abrechnungswesens sicherstellen, nicht hingegen eine wirtschaftliche Besserstellung der Krankenkassen.

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(Veröffentlichungsdatum: 02.09.2019)

Autor(en)


Rechtsanwalt, Fachanwalt für Sozialrecht
ETL Rechtsanwälte GmbH, Greifswald, Rostock

 


Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht, Fachanwältin für Arbeitsrecht
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