Besteht bei Säuglingen Anspruch auf Versorgung mit einer Kopforthese?

 

 

I.

Bisher sind an die Genehmigung von nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommenen Produkten hohe Hürden geknüpft. Eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen kam nur auf der Grundlage des § 2 Abs. 1a Sozialgesetzbuch (SGB) V in Betracht kommen. Beim Versicherten musste eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder zumindest vergleichbare Erkrankung vorliegen, für die eine allgemein anerkannte Therapie nicht zur Verfügung steht.

II.

Die Kopforthese (oder auch Kopfhelm) wird genutzt, um eine Schädelasymmetrie bzw. Schädeldeformation bei Säuglingen zu behandeln. Bislang ist die Kopforthese nicht Gegenstand des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenversicherung.

Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteilen v. 11.05.2017 - B 3 KR 17/16 R,  B 3 KR 6/16 R und  B 3 KR 1/16 R - entschieden:

(...) Bisher gibt es für die Behandlung mittels Kopforthese weder eine positive Bewertung durch den GBA, noch liegt einer der anerkannten Ausnahmefälle (= lebensbedrohliche oder wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung; Seltenheitsfall; Systemversagen) vor, in denen ausnahmsweise eine fehlende Bewertung durch den GBA entbehrlich ist. Einerseits gibt es mit der Lagerungs- und Physiotherapie anerkannte Behandlungsmöglichkeiten, andererseits fehlen nach medizinischen Studien auch Anhaltspunkte dafür, dass eine unbehandelte Schädelasymmetrie andere schwerwiegende Erkrankungen verursachen könnte.

Ergänzende Hinweise des Anwalts für Sozialrecht

Leistungen, die nicht im Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommenen sind, können auch nicht auf dem Umweg des § 13 SGB V durchgesetzt werden. Nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. In den Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme notwendig wird, beträgt die Frist fünf Wochen nach Antragseingang. Kann die Krankenkasse die genannten Fristen nicht einhalten, muss sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen (§ 13 Abs. 3a S. 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S. 6 SGB V). Es gelten allerdings nur solche Leistungen als genehmigungsfähig, die im Regelkatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen sind.

Es kommt entscheidend auf die Umstände des Einzelfalls an. Es wird fachkundige Unterstützung von spezialisierten Anwälten dringend angeraten.  Wir helfen Ihnen gerne - bundesweit.

(Veröffentlichungsdatum: 24.05.2017)

Autor(en)


Rechtsanwalt, Fachanwalt für Sozialrecht
ETL Rechtsanwälte GmbH, Greifswald, Rostock

 

 

Alle Artikel zeigen

 

Letzte Aktualisierung

21.10.2017
Arbeitsrecht, BGB, Kündigungsrecht: Kündigung durch einen Vertreter ohne Vertretungsmacht (Erfordernis einer Gesamtvertretung)
Jetzt informieren.

Frage des Tages

19.10.2017
Stellt die Tätigkeit für die sog. Stasi einen Kündigungsgrund dar?
Jetzt lesen.

Wir sind für Sie da

Unter unserer Servicenummer 0800 7 77 51 11 erhalten Sie schnelle und kompetente Hilfe.

E-Mail: Zum Kontaktformular

Folgen Sie uns auf Facebook Facebook

Rechtsanwalts-Suche

Beratersuche
ETL-Rechtsanwalt in Deutschland finden
.


European Tax & Law

Unternehmen der ETL-Gruppe
Mehr Infos auf www.ETL.de

Unverbindliche Anfrage

Lassen Sie uns eine kostenfreie Anfrage für Ihren Rechtsfall zukommen.

Ihre WebAkte

Logo WebAkte
Ihr persönlicher Mandanten-Login
.

Entdecken Sie
die Welt von ETL

 
ETL-Gruppe
Regional verbunden, global vernetzt
ETL-Rechtsanwälte
Mehr als 300 Rechtsanwälte auf Ihrer Seite
Kanzlei Voigt
Spezialisierte Rechtsberatung im Verkehrsrecht
ETL Wirtschaftsprüfung
Lösungen für erfolgreiche Unternehmer
ETL Unternehmensberatung
Existenzgründung bis Unternehmensnachfolge
felix1.de
Online-Steuerberatung
ETL Global
Internationale Beratung
ETL Gesundheitswesen
Spezialisierte Beratungen für den Gesundheitsmarkt
ETL ADHOGA
Steuerberatung für Hotellerie und Gastronomie
ETL Franchise
Steuerberatung für Franchise-Nehmer und Franchise-Geber
ETL Personal-Kompetenzcenter
Für ein erfolgreiches Personalmanagement
ETL Agrar & Forst
Steuerberatung für Land- und Forstwirte
ETL Profisport
Beratung für Profisportler aller Disziplinen
ETL SFS
Steuerberatung für Senioren
 
×