ETL Rechtsanwälte setzen sich im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V gegen die DAK durch!

Parodontose-Behandlung verlangt nicht zwingend eine aktuelle Röntgenaufnahme

 

Die ETL Rechtsanwälte Köln (RA Dr. Schlegel) setzen sich mit ihrer Auffassung gegen die Krankenkasse DAK für ihre Mandantin aus Niedersachsen bei der zuständigen Prüfungsstelle durch. Die DAK hat damit erfolglos versucht, rechtmäßig abgerechnete Behandlungskosten eines Zahnarztes für eine Parodontosebehandlung zurückzuverlangen.

Die Prüfung der Rechtmäßigkeit der Parodontoseabrechnung erfolgte auf der Grundlage von § 106 SGB V. Die Krankenkasse war der Auffassung, dass allein mangels vorherigen aktuellen Röntgenbefundes die durch den Zahnarzt durchgeführte Parodontosebehandlung gegen die einschlägigen Behandlungsrichtlinien verstoße. Hingegen teilt die zuständige Prüfungsstelle Wirtschaftlichkeitsprüfung Zahnärzte in Hannover mit einer Entscheidung vom 19.02.2019 die Rechtauffassung des Zahnarztes und der ihn beratenden ETL Rechtanwälte (RA Dr. Uwe Schlegel). Danach ist ein vorheriger, aktueller Röntgenbefund nicht zwingende Voraussetzung für eine anschließende Parodontosebehandlung.

Letztlich ist immer der Einzelfall entscheidend. Eine schematische Beurteilung aller Fälle verbietet sich. Nach Auffassung der Prüfungsstelle hat der behandelnde Zahnarzt in dem zu beurteilenden, konkreten Fall alles richtig gemacht. Ein vorheriger, aktueller Röntgenbefund war nicht gefordert. Dieser hätte für den Patienten eine (zahn-)ärztlich nicht zu rechtfertigende Strahlenbelastung mit sich gebracht.

Die Entscheidung ist derzeit nicht bestandskräftig. Der Krankenkasse steht das Recht zum Widerspruch zu. Die Frist hierfür beträgt einen Monat.

(Veröffentlichungsdatum: 25.02.2019)

Berichterstatter


Rechtsanwalt
ETL Rechtsanwälte GmbH, Köln

 

 

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