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Gesundheit / Medizinrecht

Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)

Vorworte

Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz will der Gesetzgeber die bestehenden und eingeleiteten Maßnahmen für ein stabiles, zukunftsfähiges soziales Krankenversicherungssystem konsequent weiterentwickeln und um neue Instrumente ergänzen. Aus der Sicht der Patienten sind das vor allem die

  • Terminservicestelle sowie
  • das Recht auf Zweitmeinung (ausführlicher dazu unter nachfolgend Punkt 3 a)).

Aber auch für Ärzte und Kliniken werden einige Neuerungen in Kraft treten.

Nachfolgend finden Sie eine Übersicht über die wesentlichen Inhalte des Versorgungsstärkungsgesetzes.

Das Versorgungsstärkungsgesetz wurde vom Bundeskabinett (bestehend aus der Bundeskanzlerin und den Bundesminstern) am 17.12.2014 beschlossen. Jetzt muss der Entwurf noch die Lesungen im Bundestag passieren und anschließend von diesem beschlossen werden, ehe er dem Bundesrat zugeleitet wird. Zwar sind grundsätzlich noch Änderungen im weiteren Gesetzgebungsverfahren möglich. Wir gehen aber davon aus, dass das Gesetz allenfalls in geringem Umfang angepasst wird, ehe es in Kraft tritt.

ACHTUNG: Die nachfolgend beantworteten Fragen beruhen auf der jeweils aktuellen Einschätzung der Rechtslage. An zahlreichen Stellen gibt es momentan noch Unsicherheiten, die sich zum Teil auf die Durchführung und zum Teil auf die Voraussetzungen einzelner Regelungsbereiche des Versorgungsstärkungs­gesetzes beziehen.

Dieser Beitrag wird von uns fortlaufend aktualisiert und somit stets auf dem aktuellen Stand gehalten.

Bei Rückfragen wenden Sie sich sehr gerne an uns. Ansprechpartner finden Sie am Ende des Beitrags. Sollten Sie irgendwelche Schwierigkeiten bei der Kontaktaufnahme haben, rufen Sie uns bitte unter 0 800 / 777 5 111 an oder senden Sie uns eine Mail unter anwalt@etl.de. Wir sind an den Wochentagen Montag bis Freitag grundsätzlich in der Zeit von 08:00 bis 17:00 Uhr telefonisch erreichbar, nach Absprache selbstverständlich auch außerhalb dieser Zeiten.

1. Ab wann gilt das Gesetz?

Das Versorgungsstärkungsgesetz wurde bisher noch nicht beschlossen und verkündet, sondern liegt aktuell nur im Referentenentwurf vor. Geplant ist, dass das Gesetz im April 2015 in Kraft treten soll.

2. Welches Ziel verfolgt das Versorgungsstärkungsgesetz?

Der Gesetzgeber will die flächendeckende und gut erreichbare medizinische Versorgung auch zukünftig sicherstellen, in dem er insbesondere dem Ärzteschwund im ländlichen Bereich begegnet. Daneben sollen die medizinische Versorgung weiterentwickelt und die Leistungsansprüche der Versicherten erweitert werden.

3. Welche Neuerungen wird es geben?

Das Versorgungsstärkungsgesetz wird auf viele Stellen im Gesundheitswesen einwirken. Nicht jeder Teilnehmer ist jedoch gleich betroffen bzw. begünstigt. Die nachfolgende Übersicht versucht die wichtigsten geplanten Neuerungen in Gruppen einzuteilen, so dass Sie schnell wissen, was für Sie von Interesse sein könnte.

a) Neuerungen für Patienten

  • Recht auf Zweitmeinung (Näheres dazu unter nachfolgend Punkt 4.)
  • Terminservicestelle zur zentralen Vergabe von Terminen bei Fachärzten (dazu nachfolgend Punkt 5.)
  • Recht auf Krankenbehandlung bei Organspende
  • Recht auf Entgeltfortzahlung bei Blutspende zur Stammzellgewinnung
  • Fallmanagement bei länger andauernder Krankheit
  • Entlassmanagement bei Verlassen eines Krankenhauses (dazu ausführlich nachfolgend unter Punkt 7.)
  • Behandlungsprogramme für die Behandlung von Rückenleiden und anderen chronischen Krankheiten
  • Flexibilisierung des Therapieangebots und der Wartezeiten bei Psychotherapeuten

b) Neuerungen für niedergelassene Ärzte

  • Förderung unterversorgter Gebiete durch Steuerung der Nachbesetzung von Praxissitzen (Aufkauf von Praxissitzen), dazu nachfolgend auch unter Punkt 8.
  • Förderung der allgemein-medizinischer Weiterbildung
  • Wirtschaftlichkeitsprüfungen: Entfall von Richtgrößenvolumina auf Bundesebene
  • Delegation ärztlicher Leistungen
  • Anpassungen bei Abrechnungsprüfungen
  • Förderung von Praxisnetzen
  • Software für die Verordnung von Heilmitteln
  • Beschäftigung von Vertretern wird ausgeweitet

c) Neuerungen für Klinken / Krankenhäuser

  • Entlassmanagement
  • Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung
  • Nutzenbewertung von Behandlungen mit Hochrisikoprodukten 

d) Allgemeine Neuerungen für Ärzte

  • Gründung fachgleicher MVZ
  • Leistungsüberprüfung von Vertragsärzten hinsichtlich ihres Versorgungsauftrags mit Sanktionsrecht
  • Förderung neuer Versorgungsformen
  • Umgestaltung des Strukturfonds, so dass Fördermaßnahmen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in allen Gebieten finanziert werden können (bisher: nur in unterversorgten Gebieten/Gebieten mit lokalem Versorgungsbedarf)

e) Neuerungen für Apotheker

  • Begrenzung von Null-Retaxationen
  • Festschreibung des Apothekenabschlags auf 1,77 EUR je Arzneimittel

f) Neuerungen für Heilmittelerbringer

  • Vermeidung formaler Fehler bei Ausstellungen von Verordnungen

g) Neuerungen für Hebammen

  • Haftungsbeschränkung

4. Recht auf Zweitmeinung

a) Kann das Recht auf Einholung einer Zweitmeinung bei jeder Erkrankung geltend gemacht werden?

Da auch das noch zu ungenau ist, wird erst durch den gemeinsamen Bundesausschuss in dessen Richtlinien nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 13 SGB V festgelegt, welche Eingriffe erfasst sind.

Das Recht auf Zweitmeinung dürfte sich wohl ausschließlich auf den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung beschränken. Da planbare, mengenanfällige Eingriffe im Bereich der vertragszahnärztlichen Versorgung nicht bzw. fast nicht existieren, dürfte es in diesem Bereich keinen Zweitmeinungsanspruch geben. Ausdrücklich ausgenommen wurde der zahnärztliche Bereich vom Gesetzgeber aber nicht, so dass der Gemeinsame Bundesausschuss durchaus auch hierfür entsprechende Eingriffe festlegen kann.

b) Kann die Zweitmeinung bei jedem Arzt eingeholt werden?

Eine eindeutige Aussage lässt sich bisher nicht treffen. Das Gesetz ist so formuliert, dass grundsätzlich jeder zugelassene oder ermächtigte Arzt, jedes zugelassene MVZ sowie zugelassene Krankenhaus konsultiert werden kann. Der gemeinsame Bundesausschuss ist aber ermächtigt worden, Anforderungen an die Leistungserbringer zu stellen. Hierzu wird ihm eine Frist bis zum 31.12.2015 gewährt. Bis eine Regelung erfolgt ist, gelten grundsätzlich alle Ärzte als berechtigt, die Zweitmeinung zu erbringen.

ACHTUNG: Es muss sich bei dem Dritten um einen Arzt handeln. Es darf damit weder der gleiche Arzt noch die gleiche Einrichtung die Leistung erbringen. Auch Ärzte einer Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxen) und Praxisgemeinschaften sind nicht Dritte im Sinne des Versorgungsstärkungsgesetzes und damit von der Leistung einer Zweitmeinung ausgeschlossen.

c) Welchen Vorteil hat der Arzt, der die Zweitmeinung erbringt?

Die Untersuchungs- und Beratungsleistung kann zulässigerweise ein zweites Mal erbracht und auch den Krankenkassen in Rechnung gestellt werden.

d) Hat der erstbehandelnde Arzt etwas zu beachten?

Ja. Den erstbehandelnden Arzt, der die Indikation stellt, trifft eine Aufklärungspflicht. Er muss den Patienten auf sein Recht zur Zweitmeinung sowie auf die Informationsangebote der Kassenärztlichen Vereinigung und der Landeskrankenhausgesellschaften hinweisen. Die Aufklärung hat mündlich zu erfolgen. Unterlagen in Textform dürfen hinzugezogen werden. Die Aufklärung sollte so rechtzeitig erfolgen, dass der Versicherte seine Entscheidung über die Einholung der Zweitmeinung wohl überlegen kann. Der Gesetzgeber sieht als Frist im Gesetzesentwurf in der Regel mindestens 10 Tage vor dem geplanten Eingriff vor. Die Aufklärung sollte auch in der Patientenakte aus Beweissicherungsgründen dokumentiert werden.

e) Kann die Krankenkasse über den gesetzlichen Zweitmeinungsanspruch hinaus zusätzliche Angebote vorsehen?

Ja. Der Entwurf sieht ausdrücklich vor, dass die Krankenkassen ihren Versicherten durch ihre Satzungen über den gesetzlichen Anspruch auf Zweitmeinung hinaus, zusätzliche Leistungen anbieten dürfen

5. Die Terminservicestelle

a) Hat man über die Terminservicestelle einen Anspruch auf einen Facharzttermin innerhalb der nächsten 4 Wochen?

Ja, aber lautet wie so oft die Antwort.

Die Terminservicestelle soll innerhalb einer Woche einen Termin beim Facharzt innerhalb der nächsten 4 Wochen vermitteln. Gelingt das nicht, soll dem Patienten ein ambulanter Behandlungstermin innerhalb der nächsten 4 Wochen in einem zugelassenen Krankenhaus vermittelt werden. Diese Verpflichtung gilt aber nicht grenzenlos. Verschiebbare Routineuntersuchungen sowie Fälle von Bagatellerkrankungen und vergleichbare Fälle berechtigen nicht zu einem ambulanten Behandlungstermin im Krankenhaus. In diesen Fällen kann ein Facharzttermin in angemessener Zukunft vermittelt werden.

Mit den Fallgruppen Routineuntersuchung und Bagatellerkrankungen hat sich der Gesetzgeber vom Referentenentwurf entfernt, der noch das Erfordernis „medizinischer Gründe“ aufstellte. Nach Auffassung der Bundesregierung kommt es für die Beurteilung, ob eine Routineuntersuchung oder eine Bagatellerkrankung vorliegt, auf folgende Kriterien an:

  • Indikation
  • Gefahr, dass sich der Zustand des Patienten verschlechtert oder eine längere Verzögerung zu einer Beeinträchtigung des Behandlungserfolgs führt.

Die Vertragspartner des Bundesmantelvertrags werden nun aufgefordert, das Nähere zu den Krankheiten zu regeln.

b) Braucht man eine Überweisung, um die Terminservicestelle zu nutzen?

Grundsätzlich ja. Einer Überweisung bedarf es nur nicht, wenn ein Termin beim Augenarzt oder Frauenarzt vermittelt werden soll.

c) Kann man als Patient der Terminservicestelle vorschreiben, zu welchem Arzt man gehen möchte?

Nein. Mit der Inanspruchnahme der Terminservicestelle verzichtet man auf das freie Arztwahlrecht. Da die Terminservicestelle aber nicht zwingend zu nutzen ist, kann man weiterhin direkt bei seinem Wunsch-Arzt einen Termin vereinbaren.

d) Muss man als Arzt der Terminservicestelle Termine vergeben oder freihalten? Wie läuft die Terminvergabe ab?

Hierzu können wir leider noch keine Informationen geben. Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die mit der Einrichtung der Terminservicestelle betraut werden, wissen derzeit noch nicht, wie die Pläne des Gesetzgebers umgesetzt werden sollen. Möglicherweise wird ein Call-Center eingeführt, das für die Patienten bei den Ärzten anruft und nach freien Terminen fragt bzw. Termine vereinbart.

Das Versorgungsstärkungsgesetz sieht keine Verpflichtung der Ärzte vor, für die Terminservicestelle ein besonderes Kontingent an Terminen vorzuhalten bzw. diesen frei zur Verfügung zu stellen. Der Arzt kann damit weiterhin frei über seine Termine verfügen und diese vergeben. Die Terminservicestelle kann dann – wie ein Patient auch – nur die verbleibenden Termine vereinbaren.

ACHTUNG: Das Gesetz sieht keine Verpflichtung zur Ausweitung der Arbeitszeiten vor. Dem Arzt kann und wird damit nicht vorgeschrieben, weitere Patienten aufzunehmen bzw. Termine zu vereinbaren, wenn die Sprechstunde ohnehin schon ausgefüllt ist.

e) Ist man als Arzt zur Teilnahme an der Terminservicestelle verpflichtet?

Wir gehen davon aus, dass eine Pflicht zur Teilnahme an der Terminservicestelle nicht besteht, so lange der Arzt nur generell an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Der Referentenentwurf verpflichtet den Arzt nämlich nicht zur Teilnahme an der Terminservicestelle. Auch die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen sehen in der Regel nur eine allgemeine Pflicht zur Mitwirkung an der vertragsärztlichen Versorgung vor. Diese ist aber erfüllt, wenn entsprechend des Versorgungsauftrags auch gesetzlich versicherte Patienten behandelt werden.

f) Gibt es Sanktionen, wenn der Terminservicestelle keine Patienten angeboten werden?

Derzeit ist dies in den Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen nicht vorgesehen.

g) Der Arzt arbeitet bereits über der durchschnittlichen Fallzahl seiner Arztgruppe. Werden Patienten aus der Terminservicestelle extrabudgetär vergütet?

Nein, eine höhere oder extrabudgetäre Vergütung von weiteren Patienten ist derzeit nicht vorgesehen. Patienten der Terminservicestelle sind wie sonstige Patienten zu behandeln und werden auch nur entsprechend honoriert.

6. Hilfe und Leistungen der Krankenkassen bei Bezug von Krankengeld/länger andauernder Krankheit

Das Versorgungsstärkungsgesetz will auch die Versicherten, die Krankengeld beziehen und damit regelmäßig eine länger andauernde Krankheit zu überwinden haben, unterstützen. Es gewährt ihnen gegenüber den Krankenkassen einen Anspruch auf eine individuelle Beratung und Unterstützung. Die Krankenkasse kann etwa bei der Hilfe nach Leistungserbringern (wie Therapeuten, Ärzten und Rehazentren) leisten, Termine vereinbaren oder beim Wiedereinstieg in den Beruf unterstützen.

7. Muss die Krankenkasse oder das Krankenhaus einen Patienten weitergehend unterstützen, wenn dieser das Krankenhaus verlässt?

Um den Übergang von der Krankenhausbehandlung in die ambulante Nachbehandlung zu erleichtern und Lücken in der Patientenversorgung zu schließen, wird das Entlassungsmanagement erweitert. Im Moment hat der Patient allein gegenüber dem Krankenhaus einen Anspruch auf Hilfe bei der Entlassung. Hierzu muss das Krankenhaus etwa in einem Entlassplan die medizinisch notwendigen Anschlussleistungen festlegen. Für die Nachbehandlung selbst muss der Patient dann wieder einen niedergelassenen Arzt aufsuchen.

Durch das Versorgungsstärkungsgesetz erhält der Patient zusätzlich einen Anspruch gegen die Krankenkasse auf Unterstützung. Krankenhaus und Krankenkasse müssen, soweit der Patient das wünscht, die Nachbehandlung entsprechend dem Entlassplan organisieren und etwa Termine mit Physiotherapeuten vereinbaren. Zusätzlich können die Krankenhäuser Arzneimittel in kleinster Packungsgröße oder Heilmittel für 7 Tage verordnen. Darüber hinaus kann das Krankenhaus Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für 7 Tage ausstellen. Damit wird der Übergang in die pausenlose Nachbehandlung weiter verbessert.

8. Förderung unterversorgter Gebiete

a) Kann der Nachbesetzungsantrag vom Zulassungsausschuss abgelehnt werden und der Arzt damit seinen Praxissitz verlieren?

Ja. Die Gefahr, dass die Nachbesetzung des Arztsitzes durch den Zulassungsausschuss abgelehnt wird, besteht nicht erst seit dem Versorgungsstärkungsgesetz. Bereits mit dem Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) wurde der Zulassungsausschuss ermächtigt, in überversorgten Gebieten  Arztsitze aufzukaufen. Da jedoch bisher viel Unsicherheit über die Auslegung der Norm herrscht und die Gelder für die Entschädigungszahlung von den Kassenärztlichen Vereinigungen aus der Gesamtvergütung zu entrichten sind, wurde von der Ermächtigung kaum Gebrauch gemacht.

Nach dem Versorgungsstärkungsgesetz sollen die Zulassungsausschüsse Nachbesetzungsanträge ablehnen – und damit Arztsitze – aufkaufen, wenn eine Nachbesetzung aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Der Zulassungsausschuss kann damit zwar noch Ermessen ausüben. Der Gesetzgeber lenkt dieses aber schon. Er muss nun begründen, warum er den Nachbesetzungsantrag nicht ablehnt.

Wie sich die Zulassungsausschüsse zukünftig verhalten werden, ist noch ungewiss. Es empfiehlt sich, vor der Antragstellung beim Zulassungsausschuss nachzufragen, ob eine Ablehnung des Antrags droht.

b) Lässt sich die Ablehnung des Nachbesetzungsantrags und der damit verbundene Aufkauf des Arztsitzes vermeiden? Gibt es eine sichere Gestaltungsmöglichkeit?

Es gibt rechtssichere Gestaltungsoptionen, so dass einem Nachbesetzungsantrag zwingend stattzugeben ist. Hierzu werden wir gesondert berichten.

c) Der Nachbesetzungsantrag wurde abgelehnt. Wie viel Entschädigung steht einem Arzt zu?

Die Entschädigung hat nach dem Gesetz in Höhe des Verkehrswertes der Praxis zu erfolgen. Leider ergeben sich hieraus viele Folgefragen: Wie ist der Verkehrswert zu ermitteln? Ist die gesamte Praxis oder nur der Kassenarzt-Anteil zu berücksichtigen? Wie verhält es sich mit dem Anlagevermögen? Rechtsprechung, die diese Fragen klären, existiert bisher nicht. Eine klare Beantwortung ist daher derzeit nicht möglich.

Wir empfehlen, zunächst im Rahmen eines Privatgutachtens den Praxiswert zu ermitteln und anschließend mit der kassenärztlichen Vereinigung das Gespräch zu suchen. Gerne unterstützen wir bei der Suche nach einem geeigneten Gutachter.

d) Können auch Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung zugelassen werden?

Bereits nach aktueller Rechtslage können Krankenhäuser nach § 116a SGB V zur ambulanten Versorgung zugelassen werden, wenn es sich um ein unterversorgtes Gebiet oder ein Gebiet mit lokalem Versorgungsbedarf handelt. Durch das Versorgungsstärkungsgesetz wird der Zulassungsausschuss nun verpflichtet, ein Krankenhaus in einem entsprechenden Gebiet zuzulassen, wenn es die Zulassung beantragt.

e) Wird die Niederlassung in unterversorgten Gebieten darüber hinaus gefördert?

Ja. Zukünftig sollen keine Gebühren mehr für die Zulassung in unterversorgten Gebieten erhoben werden. Für die Nachbesetzung einer genehmigten Arztstelle reduzieren sich die Gebühren um 50%.

9. Wird es durch das Versorgungsstärkungsgesetz Änderungen bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen geben?

Ja. Zunächst werden die Wirtschaftlichkeitsprüfungen in den §§ 106 bis 106c SGB V zusammengefasst und neu strukturiert. Inhaltlich gibt es jedoch nur bei den Richtgrößenvolumina eine Änderung. Momentan werden diese mit bundesweiter Gültigkeit vereinbart. Durch das Versorgungsstärkungsgesetz werden die bundesweiten Richtgrößenvolumina ab dem 1. Januar 2017 aufgehoben. Die Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen wird auf die Landesverbände der Krankenkasse und Kassenärztlichen Vereinigungen übertragen. Die Ausgestaltung ist bisher noch völlig offen. Es kann also auch zu landesweit gültigen Richtgrößenvolumina kommen. Können sich die Vertragspartner nicht auf ein Verfahren einigen, gelten die bisherigen Regelungen in der Fassung vom 31.12.2016 zunächst fort.

Ärzte sollen nach der Neuregelung zukünftig aber auch geschützt werden. So ist vorgeschrieben, dass in einem noch festzulegenden Verfahren vor der Festsetzung einer Nachforderung bei erstmaliger Auffälligkeit zunächst eine individuelle Beratung zu erfolgen hat.

Zufälligkeitsprüfungen werden zukünftig nur noch für ärztliche Leistungen erfolgen. Sie beziehen sich nicht mehr auf Krankenhauseinweisungen und ärztlich verordnete Leistungen. Das heißt aber nicht, dass auch für ärztlich verordnete Leistungen keine Zufälligkeitsprüfungen mehr möglich sind. Die Vertragspartner können dies nämlich auf Landesebene weiterhin vereinbaren.

10. Gibt es Änderungen bei der Abrechnungsprüfungen, insbesondere hinsichtlich der Ungleichbehandlung von Vertragsärzten und angestellten Ärzten?

Ja. Durch das Versorgungsstärkungsgesetz sollen angestellte Ärzte und Vertragsärzte gleichgestellt werden.

Bisher waren insbesondere angestellte Ärzte in medizinischen Versorgungszentren (MVZ) benachteiligt. Rechneten diese mehr als 520 Stunden im Quartal ab, war dies ein „Aufhänger“ für eine Abrechnungsprüfung. Mit dem Gesetz wird die Grenze für alle Ärzte auf 780 Stunden/Quartal erhöht.

11. Kann man Leistungen auf nicht ärztliches Personal delegieren und die vom nicht ärztlichen Personal erbrachten Leistungen abrechnen?

Die Delegation ärztlicher Leistungen ist bereits jetzt zulässig. § 28 Abs. 1 S. 3 SGB V i i.V.m. Anlage 24 Bundesmantelvertrag-Ärzte sieht vor, welche Leistungen delegiert werden können.

Das Versorgungsstärkungsgesetz sieht vor, dass die delegierten Leistungen zukünftig abgerechnet werden können. Hierfür ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) zu überarbeiten.

Delegierte Leistungen können von allen Arztgruppen in allen – sowohl überversorgten als auch unterversorgten – Gebieten abgerechnet werden.

ACHTUNG: Delegierte Leistungen sind aber weiterhin solche des Arztes, so dass er auch für etwaige Fehler einstehen muss und entsprechend haftet. Darüber hinaus trifft den Arzt die Verpflichtung, das Personal hinsichtlich der delegierten Leistung anzulernen und auch regelmäßig zu überwachen.

12. Müssen Arzt-Praxen Anpassungen im Praxis-Ablauf aufgrund des Versorgungsstrukturgesetzes treffen?

Ab dem 01. August 2016 darf für die Verordnung von Heilmitteln nur noch von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zugelassene Praxissoftware verwendet werden. Dadurch sollen Regresse gegenüber Heilmittelerbringern aufgrund falsch ausgestellter Rezepte vermieden werden.

13. Kann es Sanktionen geben, wenn der Arzt seinen Praxisumfang herunterfährt und weniger Patienten behandelt?

Ja. Durch das Versorgungsstärkungsgesetz wird eine Überprüfungspflicht der Kassenärztlichen Vereinigungen eingeführt. Denn Vertragsärzte sind aufgrund ihrer Zulassung zur Versorgung nicht nur berechtigt sondern auch verpflichtet, entsprechend ihres Versorgungsauftrags hieran teilzunehmen. Kommen Ärzte dieser Verpflichtung nicht nach, ist die Kassenärztliche Vereinigung berechtigt, Sanktionen nach den Satzungen  anzudrohen und anzuordnen.

ACHTUNG: Diese Verpflichtung gilt auch für medizinische Versorgungszentren.

14. Kann ein Arzt einen Partner im Rahmen eines Job-Sharings aufnehmen und kann der neue Partner den Leistungsumfang der fallzahlunterdurchschnittlichen (heruntergefahrenen) Praxis erhöhen?

Der Referentenentwurf sieht insoweit eine Änderung des aktuellen Gesetzes vor. Derzeit müssen sich die Ärzte dazu verpflichten, den Praxisumfang nicht wesentlich zu erhöhen. Es wird lediglich eine Steigerung von 3 % noch als zulässig anerkannt. Das Versorgungsstärkungsgesetz ermöglicht es nun, eine Ausnahmeregelung für fallzahlunterdurchschnittliche Praxen zu schaffen.

Es bleibt abzuwarten, ob der Gemeinsame Bundesausschuss dies tun wird.

15. Kann auch für einen angestellten Arzt, der etwa wegen Krankheit oder Elternzeit ausfällt, ein Vertreter bestellt werden?

Bisher kann ein Vertreter nur für den Vertragsarzt selbst bestellt werden (§ 32 Ärzte-ZV; § 32 Zahnärzte-ZV). Das Versorgungsstärkungsgesetz greift diese Ungleichbehandlung auf und schließt die Lücke. Zukünftig kann ein Vertreter für einen angestellten Arzt aus den gleichen Gründen bestellt werden, wie für den Vertragsarzt. Diese sind etwa Krankheit, Urlaub, Entbindung, Weiterbildung, Erziehungszeiten oder Pflegezeiten.

16. Wie ist es, wenn der angestellte Arzt stirbt oder gekündigt wird?

Auch im Falle einer Kündigung oder Freistellung oder im Falle des Todes des angestellten Arztes darf nun – analog zum Vertragsarzt – für die Dauer von 6 Monaten ein Vertreter bestellt werden. In dieser Übergangszeit kann der Vertragsarzt einen neuen Angestellten suchen und sich diesen vom Zulassungsausschuss genehmigen lassen.

17. Gibt es Änderungen bei der Abrechnung von Krankenhausleistungen?

Ja. Zukünftig können innovative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), bei der ein Medizinprodukt der Risikoklasse IIb oder III nach Artikel 9 i.V.m. Anhang IX der Richtlinie 93/42/EWG zur Anwendung kommt und deren Anwendung einen besonders invasiven Charakter hat, nur noch nach vorheriger Risikobewertung  durch den gemeinsamen Bundesausschuss zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die neue Methode muss daneben ein neues theoretisch-wissenschaftliches Konzept aufweisen. Das ist der Fall, wenn sich ihr Wirkprinzip oder ihr Anwendungsgebiet  von anderen, in der stationären Versorgung bereits eingeführten systematischen Herangehensweisen wesentlich unterscheidet.

Die Behandlungsmethode wird in eine der folgenden drei Kategorien eingeteilt: Solche bei denen der Nutzen als hinreichend belegt anzusehen ist, solche bei denen der Nutzen zwar nicht belegt ist, aber Potential einer Behandlungsmethode bietet und solche Behandlungsmethoden, die schädlich oder ohne Nutzen sind.

Behandlungsmethoden, deren Nutzen belegt ist, können weiterhin zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet werden. Wird die Behandlungsmethode nicht sachgerecht vergütet, hat das Krankenhaus Anspruch auf eine kurzfristige Vereinbarung nach § 6 Abs. 1 S. 1 KHEntG bzw. § 6 Abs. 2 S. 1 BPflV.

Ist der Nutzen jedoch noch nicht belegt, besteht aber Potential, wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss über eine Erprobungsrichtlinie entschieden. Will ein Krankenhaus die Leistungen auch weiterhin gegenüber den Krankenkassen abrechnen, muss es an der Erprobungsrichtlinie teilnehmen. Nach Ende der Erprobung wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss per Richtlinie entschieden, ob die Behandlungsmethode weiterhin erbracht und abgerechnet werden darf.

Bereits im Vorfeld des Risikobewertungsverfahrens können Krankenhaus und Medizingerätehersteller vom Gemeinsamen Bundesausschuss eine Beratung über Voraussetzungen und Anforderungen hinsichtlich der konkreten Methode verlangen.

18. Können fachgleiche Ärzte oder Zahnärzte (auch mit Kieferorthopäden oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen) ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) gründen?

Ja. Durch das Versorgungsstärkungsgesetz werden jetzt auch fachgleiche medizinische Versorgungszentren zugelassen.

19. Förderung neuer Versorgungsformen

a) Was wird zukünftig gefördert?

aa) Versorgungsformen

Das Versorgungsstärkungsgesetz will neue Versorgungsformen, die über die bisherige Regelversorgung hinausgehen, fördern. Der Gesetzeswortlaut ist bewusst offen formuliert worden, um einen weiten Anwendungsbereich zu eröffnen.

Gefördert werden sollen insbesondere – aber nicht ausschließlich – Vorhaben, die eine Verbesserung der  sektorübergreifenden Versorgung zum Ziel haben und hinreichendes Potential haben, in die Regelversorgung übernommen zu werden. Kriterien  der Förderung sind insbesondere:

  • Verbesserung der Versorgungsqualität und Versorgungseffizienz,
  • Behebung von Versorgungsdefiziten,
  • Optimierung der Zusammenarbeit innerhalb und zwischen verschiedenen Versorgungsbereichen, Versorgungseinrichtungen und Berufsgruppen,
  • interdisziplinäre und fachübergreifende Versorgungsmodelle,
  • Übertragbarkeit der Erkenntnisse, insbesondere auf andere Regionen oder Indikationen,
  • Verhältnismäßigkeit von Implementierungskosten und Nutzen,
  • Evaluierbarkeit.

Im Gesetzesentwurf werden auch Beispiele potentiell förderfähiger Vorhaben genannt: Telemedizin, Versorgungsmodelle in strukturschwachen Gebieten, Modelle mit Delegation und Substitution von Leistungen, Auf- und Ausbau der geriatrischen Versorgung und Modellprojekte zur Arzneimitteltherapiesicherheit bei multimorbiden Patienten.

Die konkreten Förderschwerpunkte werden aber erst noch durch den Gemeinsamen Bundesausschuss in Förderbekanntmachungen festgelegt.

Gefördert werden ausschließlich die Kosten, die dem Grunde nach nicht von den Vergütungssystemen der Regelversorgung umfasst sind.

ACHTUG: Produktinnovationen werden nicht gefördert. Diese können aber über die Nutzenbewertung und Erprobung gefördert werden.

b) Wie wird gefördert?

Die Förderung besteht in Geldleistungen. Hinsichtlich der Forschung der Versorgungsformen werden die Kosten, die die nicht vom Vergütungssystem der Regelversorgung umfasst sind, erstattet. Hierfür werden in den Jahren von 2016 bis 2019 jährlich mindestens 225 Mio. EUR zur Verfügung gestellt.

Bei der Versorgungsforschung können die gesamten Kosten gefördert werden. Hierfür werden in den Jahren von 2016 bis 2019 jährlich mindestens 75 Mio. EUR zur Verfügung gestellt.

bb) Versorgungsforschung

Gefördert wird daneben die Versorgungsforschung. Versorgungsforschung ist die wissenschaftliche Untersuchung der Versorgung des Einzelnen und der Bevölkerung mit gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen unter Alltagsbedingungen. Sie bezieht sich auf die Wirklichkeit der medizinischen Versorgung. Es werden nur Vorhaben gefördert, die konkret auf eine Verbesserung der Versorgung in der GKV ausgerichtet sind, von hoher praktischer Relevanz sind und eine besondere Nähe zur Patientenversorgung besitzen. Sie müssen zudem geeignet sein, Erkenntnisse zu liefern, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss in seine Richtlinien zur Gestaltung der Versorgung übernommen und Grundlage für gesetzliche Änderungen sein können.

Auch in der Versorgungsforschung werden die Förderkriterien und Förderschwerpunkte erst noch in einer Richtlinie festgelegt.

c) Gibt es weitere Voraussetzungen für die Förderung neuer Versorgungsformen?

Zum einen muss, wie bereits unter oben a) erläutert, die neue Versorgungsform über die bisherige Versorgung hinausgehen und auch entsprechendes Potential aufweisen, in die Regelversorgung übernommen zu werden.

Erforderlich ist aber darüber hinaus, dass das Vorhaben wissenschaftlich begleitet und anschließend ausgewertet wird. Der Evaluation bedarf es, um die Prüfung der Aufnahme in die Regelversorgung durchführen zu können. Bereits mit Antragstellung ist das Konzept der Evaluation einzureichen.

d) Wer kann den Antrag auf Förderung stellen?

Förderung neuer Versorgungsformen

Antragsteller können Krankenkassen und ihre Verbände, Vertragsärzte, zugelassene medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Landeskrankenhausgesellschaften, Kassenärztliche Vereinigungen, pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten im Sinne des Medizinproduktegesetzes und Patientenorganisationen nach § 140f SGB V sein. Die Antragsteller sollte eine Krankenkasse bei der Antragstellung beteiligen. Die Beteiligung ist zwar kein gesetzlicher Zwang, erhöht jedoch die Förderchancen. Denn hierdurch kann von Beginn an festgestellt werden, ob das Vorhaben der Versorgung gesetzlich Versicherter dient.

Förderung von Versorgungsforschung

Antragsteller können insbesondere universitäre oder nichtuniversitäre Forschungseinrichtungen sein. Daneben können Krankenkassen und ihre Verbände, Vertragsärzte, zugelassene medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Landeskrankenhausgesellschaften, Kassenärztliche Vereinigungen, pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten im Sinne des Medizinproduktegesetzes und Patientenorganisationen nach § 140f SGB V den Antrag stellen, soweit sie wissenschaftliche Versorgungsforschung durchführen.

e) Besteht ein Anspruch auf Förderung?

Nein, der Gesetzgeber hat ausdrücklich gesetzlich vorgesehen, dass die Antragsteller keinen Anspruch auf Förderung haben. Die Förderung steht deshalb im Ermessen des Förderausschusses, wobei jedoch die Grundsätze und Rechtsprechung zu Ermessensfehlern beachtet werden müssen.

20. Haften freiberufliche Hebammen durch das Versorgungsstärkungsgesetz noch?

Ja. Die Haftung von Hebammen wird durch das Versorgungsstärkungsgesetz selbst nicht ausgeschlossen. Sie können daher weiterhin von Mutter und Kind für Schäden, die im Rahmen der Geburt schuldhaft verursacht werden, unmittelbar in Anspruch genommen werden. Die Verpflichtung zum Abschluss einer Haftpflichtversicherung bleibt somit bestehen und ist auch sinnvoll.

ABER: Das Gesetz schränkt den Regress der Kranken- und Pflegekassen gegenüber freiberuflichen Hebammen ein. Hintergrund ist folgender: Wird im Rahmen der Geburt Kind oder Mutter geschädigt, nehmen diese Heilbehandlungen in Anspruch, die von der jeweiligen Krankenkasse bezahlt werden. Im Gegenzug geht der Schadensersatzanspruch von Mutter oder Kind kraft Gesetzes auf den Sozialversicherungsträger über, der anschließend die Hebamme auf Schadensersatz in Anspruch nehmen wird, um seine Kosten erstattet zu bekommen. Diese Inanspruchnahme durch die Kranken- und Pflegekassen wird zukünftig grundsätzlich ausgeschlossen. Eine Inanspruchnahme der Hebamme durch die Kranken- und Pflegekasse bleibt nur noch zulässig, wenn der Schaden vorsätzlich oder grob fahrlässig verursacht wurde.

ACHTUNG: Die Haftungsbeschränkung gilt nur für freiberufliche Hebammen. Soweit sich eine Hebamme in Anstellung befindet, kann sie weiterhin in Anspruch genommen werden. Die Hebamme hat dann jedoch unter Umständen gegenüber ihrem Arbeitgeber einen Anspruch auf Freistellung nach den Grundsätzen des innerbetrieblichen Schadensausgleichs.

ACHTUNG: Von der Neuregelung profitieren auch die freiberuflichen Hebammen, bei denen bereits vor Inkrafttreten des Gesetzes ein Schaden eingetreten ist, gegen die entsprechende Regressforderungen der Kassen bis zum Inkrafttreten des Gesetzes aber noch nicht geltend gemacht wurden.

21. Gibt es durch das Versorgungsstärkungsgesetz Neuerungen für Heilmittelerbringer (Physiotherapeuten, Logopäden, Ergotherapeuten)?

Ja. Aktuell kämpfen Heilmittelerbringer immer wieder mit falsch oder unvollständig ausgestellten Rezepten der Ärzte. Häufig werden Rezepte dann durch die Heilmittelerbringer selbst korrigiert, obwohl nicht alle Krankenkassen das als zulässig erachten. In der Folge kann es dazu kommen, dass Behandlungen nicht bezahlt werden.

Das Versorgungsstärkungsgesetz will die Rechte von Heilmittelerbringern stärken, in dem Vorgaben zum notwendigen Inhalt und zur Korrektur der Abrechnungen erarbeitet werden. Rechnungskürzungen sollen künftig nur noch in berechtigten Fällen zulässig sein und Nullretaxationen aufgrund formaler Fehler bei der Ausstellung der Verordnung oder Nullretaxationen ohne Korrekturmöglichkeit der Verordnung unterbunden werden. Diese Regelungen werden auch Teil der Rahmenempfehlungen, die wiederum Teil der Verträge zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer werden, so dass sich die Leistungserbringer nun auch darauf berufen können.

Darüber hinaus wird es ab dem 1. August 2016 für Ärzte die Verpflichtung geben, zertifizierte Software für die Verordnung von Heilmitteln einzusetzen. Dadurch soll die Ausstellung von Verordnungen vereinfacht und formale Fehler ausgeschlossen werden.

22. Werden Nullretaxationen bei Apotheken künftig nicht mehr möglich sein?

Nein, Nullretaxationen sind auch zukünftig möglich. Sie sollen nur in den Fällen ausgeschlossen werden, in denen der Versicherte das nach den Regeln des SGB V abzugebende Arzneimittel erhalten hat, das der Arzt auch ausgewählt hat, jedoch andere Gründe wie etwa Formfehler der Verordnung vorliegen. Der Rahmenvertrag soll daher um Regelungen zum vollständigen oder teilweisen Ausschluss von Null-Retaxationen erweitert werden.

Mit dem Regierungsentwurf zum Versorgungsstärkungsgesetz wird nun auch eine Frist für die Vereinbarungen von 6 Monaten nach Verkündung des Gesetzes getroffen. Kann keine Einigung erzielt werden, entscheidet die Schiedsstelle. Damit erhält die Neuregelung einen zwingenderen Charakter.

ACHTUNG: Null-Retaxationen sind deshalb etwa weiterhin zulässig, wenn die Apotheke anstelle eines Rabattarzneimittels pflichtwidrig ein anderes Arzneimittel abgibt. In diesen Fällen steht der Apotheke weder ein Vergütungsanspruch noch ein Wertersatzanspruch zu.

23.  Ist man als hauptberuflich Selbständiger in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert?

Nein. Das ergibt sich bereits aus § 5 Abs. 5 SGB V. Die Frage der Hauptberuflichkeit war bisher allerdings immer Angriffspunkt für Streitigkeiten. Das Versorgungsstärkungsgesetz schafft nun eine Vermutungsregel. Danach ist hauptberuflich selbständig, wer regelmäßig einen Arbeitnehmer mehr als nur geringfügig beschäftigt. Die Beschäftigung von Mini-Jobbern genügt damit nicht. Die Vermutung kann auch widerlegt werden.

24. Erhalten schwangere Frauen, deren Arbeitsverhältnis vor Beginn der Mutterschutzfrist endet, Mutterschaftsgeld?

Nach dem Versorgungsstärkungsgesetz werden Frauen, deren Beschäftigungsverhältnis am Tag vor Beginn der Mutterschutzfrist endet und die damit mit Beginn der Schutzfrist nicht mehr Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung mit Anspruch auf Krankengeld sind, besser geschützt. Sie werden zukünftig Mutterschaftsgeld erhalten.

Gleiches gilt für Frauen, die bisher keinen Anspruch hatten, weil ihr Anspruch auf Arbeitslosengeld wegen Urlaubsabgeltung oder wegen einer Sperrzeit ruhte und damit eine Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch nicht begründet werden konnte.

25. Wann muss ein Arbeitnehmer eine neue Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung  (AU-Bescheinigung) vorliegen, wenn die Erkrankung bei Ablauf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung noch nicht ausgeheilt ist?

Bisher waren AU-Bescheinigungen spätestens ab dem Tag vor Ablauf der bisherigen AU-Bescheinigung vorzulegen. Durch das Versorgungsstärkungsgesetz werden Arbeitnehmer nun besser geschützt. Der Krankengeldanspruch bleibt nun bestehen, wenn nach dem Ende der bisherigen AU-Bescheinigung die Arbeitsunfähigkeit aufgrund derselben Erkrankung am nächsten Arbeitstag, der ein Werktag ist, ärztlich festgestellt wird.

26. Werden Mitglieder in einem berufsständischen Versorgungswerk entlastet, wenn sie Krankengeld beziehen?

Ja, der Gesetzesentwurf des Versorgungsstärkungsgesetzes sieht vor, dass ein Pflichtmitglied eines berufsständischen Versorgungswerks, der wegen seiner Mitgliedschaft von der gesetzlichen Rentenversicherung befreit ist, die Krankenkasse an den Beiträgen zum Versorgungswerk während des Bezugszeitraums des Krankengeldes beteiligen kann. Nach der Neuregelung trägt nun auch bei diesen Pflichtmitgliedern die Krankenkasse grundsätzlich die Hälfte der Beiträge an das Versorgungswerk, wenn ein Antrag des Mitglieds vorliegt. Bisher müssen die Mitglieder auch während des Bezugs von Krankengeld die Beiträge in voller Höhe selbst zahlen.

27. Sind Krankentransporte zu ambulanten Behandlungen genehmigungspflichtig?

Ja, Krankentransporte zu einer ambulanten Behandlung bedürfen nun stets der Genehmigung der Krankenkasse.

28. Gibt es Neuerungen bei der Gesamtvergütung der Ärzte?

Ja, nach dem Gesetzentwurf sollen die von fachärztlich tätigen Ärzten erbrachten hausärztlichen Leistungen nicht den hausärztlichen Teil der Gesamtvergütung mindern und umgekehrt.

29. Gibt es Neuerungen im Rahmen der Strukturverträge, der integrierten und der besonderen ambulanten Versorgung?

Ja, zukünftig finden sich die Regelungen nicht mehr verstreut im Gesetz, sondern zentral in § 140a SGB V. Mit der Neuregelung wird auch das Verfahren entschlackt. So wird etwa das Satzungserfordernis gestrichen. Die Regelungen können vielmehr im Vertrag erfolgen.

30. Ist die Vergrößerung der Kassenpraxis zulässig, wenn man einen Assistenten in Weiterbildung (Weiterbildungsassistenten) beschäftigt?

Ja, zukünftig sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen im Verteilungsmaßstab festlegen, in welchem Umfang eine Vergrößerung des Praxisumfangs zulässig ist. Damit sollen Anreize für Vertragsärzte geschaffen werden, Weiterbildungsassistenten zu beschäftigen. Zwar wird das Gehalt des Weiterbildungsassistenten gefördert. Der Vertragsarzt muss das Gehalt jedoch noch auf Niveau der tarifvertraglichen Vergütung im Krankenhaus anheben. Durch die Neuregelung wird der Weiterbildungsstelle ermöglicht, die finanziellen Lasten zu refinanzieren.

(Letzte Aktualisierung: 22.12.2014)

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