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24.02.2020

DAK verliert erneut vor der Prüfungsstelle Wirtschaftlichkeitsprüfung der Zahnärzte Niedersachsen

ETL Rechtsanwälte unterstützen erfolgreich einen Zahnarzt gegen eine unberechtigte Regressforderung der Krankenkasse

Die ETL Rechtsanwälte GmbH (Köln), Rechtsanwalt Dr. Uwe Schlegel, unterstützen einen Zahnarzt aus Niedersachsen und erreichen dadurch, dass ein Antrag der Krankenkasse DAK durch die Prüfungsstelle Wirtschaftlichkeitsprüfung Zahnärzte Niedersachsen zurückgewiesen wurde.

Die DAK hatte einen Antrag auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Vertragszahnärztlichen Versorgung gemäß § 106 SGB V – Bema Teil 4 PAR-Behandlung gestellt. Im Kern ging es um eine parodontologische Behandlung eines Patienten. Der durchgeführten PAR-Behandlung war keine vorherige und aktuelle Röntgenaufnahme vorausgegangen. Das widerspricht der PAR-Richtlinie Abschnitt B. V. 2 (Bema Teil 4). Die DAK forderte daher die Gesamtkosten der parodontologischen Behandlung sowie der dazugehörigen Begleitleistungen (Anästhesien) zurück.

Der Antrag der DAK wurde durch die Prüfungsstelle zurückgewiesen. Dem betroffenen Zahnarzt war nicht nur keine fehlerhafte Behandlung vorzuwerfen. Er hatte geradezu zwingend korrekt behandelt, da er eine im konkreten Fall überflüssige Röntgenaufnahme zur Vermeidung des damit verbundenen Strahlenrisikos zugunsten seines Patienten unterlassen hatte. Wie die Prüfungsstelle entschieden hat, dürfen (zahn-)medizinisch nicht notwendige Röntgenaufnahmen nicht angefertigt werden. Würde der Zahnarzt das tun, würde er gegen höherrangiges Recht, u.a. gegen die zum Zeitpunkt der Behandlung maßgebliche Röntgenverordnung (RöV) verstoßen.

Zusammengefasst hält die Prüfungsstelle in Übereinstimmung mit der Argumentation des Zahnarztes bzw. der ihn beratenden Anwälte fest, dass bei der Diagnostik einer Parodontitis auf ein Röntgenbild verzichtet werden darf, wenn er die dadurch gewonnenen zusätzlichen Informationen für geringer hält als das Strahlenrisiko für den Patienten.

Ergänzende Hinweise

Die Prüfungsstelle hat natürlich recht. Dennoch wäre es wünschenswert gewesen, wenn die Prüfungsstelle noch deutlicher gemacht hätte, dass unter den im konkreten Fall maßgeblichen Umständen eine Röntgenaufnahme unterbleiben musste. Der Zahnarzt hätte sich behandlungsfehlerhaft verhalten, wenn er eine nicht angezeigte Röntgenaufnahme gefertigt hätte.

Das Verhalten der DAK ist nicht verständlich. Es ist schon der zweite Fall, den die DAK gegen denselben Zahnarzt zur Prüfungsstelle gebracht hat. Bereits in dem ersten Fall unterlag die Krankenkasse. Die Umstände beider Fälle war vergleichbar.

Es bleibt zu hoffen, dass die einschlägigen Behandlungsrichtlinien kurzfristig überarbeitet werden.

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